Tussenschoolse opvang inschrijfformulier

Naam contractant: *	Vul hier de naam in van de verzorger die kinderopvangtoeslag aanvraagt bij de belastingdienst.
Gegevens verzorger 1:
Geslacht	Heer Mevrouw
Voorletters
Achternaam
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer *
Mobiel telefoonnummer
Geboortedatum *
BSN-nummer *
Uw emailadres *
Naam werkgever verzorger 1 *
Telefoon werkgever *
Gegevens verzorger 2:
Geslacht	Heer Mevrouw
Voorletters
Achternaam
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
Geboortedatum
BSN-nummer
Uw emailadres
Naam werkgever verzorger 1
Telefoon werkgever
Het is mogelijk om via dit inschrijfformulier meerdere kinderen in te schrijven, wij verzoeken u dan ook het oudste kind als eerste te vermelden. Mocht er al een kind staan ingeschreven bij kinderWORLD, dan kunt u dit aangeven bij opmerkingen.
Kind 1 (oudste kind)
Roepnaam *
Achternaam *
Geboortedatum *
Geslacht *
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
Naam huisarts *
Telefoonnummer huisarts *
Naam zorgverzekeraar *
Telefoon zorgverzekeraar *
Polisnummer zorgverzekering *
Contactgegevens in geval van nood
Naam persoon 1 *
Telefoonnummer persoon 1 *
Naam persoon 1 *
Telefoonnummer persoon 2 *
Tussen schoolse opvang (TSO) 4 tot 12 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Donderdag
Vrijdag
Wenst u opvang tijdens vakantie- en studiedagen? Ja Nee
Gegevens van de school
Naam school *
Straat en huisnummer *
Postcode en plaats *
Telefoonnummer *
Naam leerkracht *
Groep *
Schooltijden ma,di,do,vr *	Van uur tot uur
Schooltijden woensdag *	Van uur tot uur

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen? *
Ik wil graag opvang bij: *
Opmerkingen
Klik hier om een tweede kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 2
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Tussen schoolse opvang (TSO) 4 tot 12 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Donderdag
Vrijdag
Wenst u opvang tijdens vakantie- en studiedagen? Ja Nee
Gegevens van de school
Naam school
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Naam leerkracht
Groep
Schooltijden ma,di,do,vr	Van uur tot uur
Schooltijden woensdag	Van uur tot uur

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?
Ik wil graag opvang bij:
Opmerkingen
Klik hier om een derde kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 3
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Tussen schoolse opvang (TSO) 4 tot 12 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Donderdag
Vrijdag
Wenst u opvang tijdens vakantie- en studiedagen? Ja Nee
Gegevens van de school
Naam school
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Naam leerkracht
Groep
Schooltijden ma,di,do,vr	Van uur tot uur
Schooltijden woensdag	Van uur tot uur

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?
Ik wil graag opvang bij:
Opmerkingen
Klik hier om een vierde kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 4
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Tussen schoolse opvang (TSO) 4 tot 12 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Donderdag
Vrijdag
Wenst u opvang tijdens vakantie- en studiedagen? Ja Nee
Gegevens van de school
Naam school
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Naam leerkracht
Groep
Schooltijden ma,di,do,vr	Van uur tot uur
Schooltijden woensdag	Van uur tot uur

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?
Ik wil graag opvang bij:
Opmerkingen
Klik hier om een vijfde kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 5
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Tussen schoolse opvang (TSO) 4 tot 12 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Donderdag
Vrijdag
Wenst u opvang tijdens vakantie- en studiedagen? Ja Nee
Gegevens van de school
Naam school
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Naam leerkracht
Groep
Schooltijden ma,di,do,vr	Van uur tot uur
Schooltijden woensdag	Van uur tot uur

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?
Ik wil graag opvang bij:
Opmerkingen
Klik hier om een zesde kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 6
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Tussen schoolse opvang (TSO) 4 tot 12 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Donderdag
Vrijdag
Wenst u opvang tijdens vakantie- en studiedagen? Ja Nee
Gegevens van de school
Naam school
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Naam leerkracht
Groep
Schooltijden ma,di,do,vr	Van uur tot uur
Schooltijden woensdag	Van uur tot uur

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?
Ik wil graag opvang bij:
Opmerkingen
Heeft u meer dan zes kinderen die u wilt toevoegen aan dit formulier? Neem dan contact met ons op voor een maatwerkoplossing.
Hoe bent u aan kinderWORLD gekomen? *