Dagopvang inschrijfformulier

Naam contractant: *	Vul hier de naam in van de verzorger die kinderopvangtoeslag aanvraagt bij de belastingdienst.
Gegevens verzorger 1:
Geslacht *	Heer Mevrouw
Voorletters *
Achternaam *
Straat en huisnummer *
Postcode en plaats *
Telefoonnummer *
Mobiel telefoonnummer
Geboortedatum *
BSN-nummer *
Uw emailadres *
Naam werkgever verzorger 1 *
Telefoon werkgever *
Alle velden met een * zijn verplichte velden.
Gegevens verzorger 2:
Geslacht	Heer Mevrouw
Voorletters
Achternaam
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
Geboortedatum
BSN-nummer
Uw emailadres
Naam werkgever verzorger 1
Telefoon werkgever
Alle velden met een * zijn verplichte velden.
Het is mogelijk om via dit inschrijfformulier meerdere kinderen in te schrijven, wij verzoeken u dan ook het oudste kind als eerste te vermelden. Mocht er al een kind staan ingeschreven bij kinderWORLD, dan kunt u dit aangeven bij opmerkingen.
Kind 1 (oudste kind)
Roepnaam *
Achternaam *
Geboortedatum
Geslacht *
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
Naam huisarts *
Telefoonnummer huisarts *
Naam zorgverzekeraar *
Telefoon zorgverzekeraar *
Polisnummer zorgverzekering *
Contactgegevens in geval van nood
Naam persoon 1 *
Telefoonnummer persoon 1 *
Naam persoon 1 *
Telefoonnummer persoon 2 *
Dagopvang 0 tot 4 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Flexibele opvang: Liggen uw werkdagen niet vast? Kies dan voor de kinderWORLD Flex-opvang. U kiest minimaal 2 hele dagen per week of minimaal 4 dagdelen per week. U geeft dit dan minimaal 2 weken van te voren door. Flexibele opvang wordt nu geboden in de vestigingen Almere Stad West/Almere Haven/Emmeloord/Lelystad/Dronten. Als u gebruikt wilt maken van flexibele opvang, vul dat de onderstaande gegevens in.
Vestiging voor flexibele dagen:
Graag wens ik dagdelen opvang
Graag wens ik dagen opvang

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen? *
Ik wil graag opvang bij: *
Opmerkingen
Klik hier om een tweede kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 2
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Dagopvang 0 tot 4 jaar
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Flexibele opvang: Liggen uw werkdagen niet vast? Kies dan voor de kinderWORLD Flex-opvang. U kiest minimaal 2 hele dagen per week of minimaal 4 dagdelen per week. U geeft dit dan minimaal 2 weken van te voren door. Flexibele opvang wordt nu geboden in de vestigingen Almere Stad West/Almere Haven/Emmeloord/Lelystad/Dronten. Als u gebruikt wilt maken van flexibele opvang, vul dat de onderstaande gegevens in.
Vestiging voor flexibele dagen:
Graag wens ik dagdelen opvang
Graag wens ik dagen opvang

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?
Ik wil graag opvang bij:
Opmerkingen
Klik hier om een derde kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 3
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Dagopvang 0 tot 4 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Flexibele opvang: Liggen uw werkdagen niet vast? Kies dan voor de kinderWORLD Flex-opvang. U kiest minimaal 2 hele dagen per week of minimaal 4 dagdelen per week. U geeft dit dan minimaal 2 weken van te voren door. Flexibele opvang wordt nu geboden in de vestigingen Almere Stad West/Almere Haven/Emmeloord/Lelystad/Dronten. Als u gebruikt wilt maken van flexibele opvang, vul dat de onderstaande gegevens in.
Vestiging voor flexibele dagen:
Graag wens ik dagdelen opvang
Graag wens ik dagen opvang

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?
Ik wil graag opvang bij:
Opmerkingen
Klik hier om een vierde kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 4
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Dagopvang 0 tot 4 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Flexibele opvang: Liggen uw werkdagen niet vast? Kies dan voor de kinderWORLD Flex-opvang. U kiest minimaal 2 hele dagen per week of minimaal 4 dagdelen per week. U geeft dit dan minimaal 2 weken van te voren door. Flexibele opvang wordt nu geboden in de vestigingen Almere Stad West/Almere Haven/Emmeloord/Lelystad/Dronten Als u gebruikt wilt maken van flexibele opvang, vul dat de onderstaande gegevens in.
Vestiging voor flexibele dagen:
Graag wens ik dagdelen opvang
Graag wens ik dagen opvang

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?

Ik wil graag opvang bij:

Opmerkingen
Klik hier om een vijfde kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 5
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Dagopvang 0 tot 4 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Flexibele opvang: Liggen uw werkdagen niet vast? Kies dan voor de kinderWORLD Flex-opvang. U kiest minimaal 2 hele dagen per week of minimaal 4 dagdelen per week. U geeft dit dan minimaal 2 weken van te voren door. Flexibele opvang wordt nu geboden in de vestigingen Almere Stad West/Almere Haven/Emmeloord/Lelystad/Dronten. Als u gebruikt wilt maken van flexibele opvang, vul dat de onderstaande gegevens in.
Vestiging voor flexibele dagen:
Graag wens ik dagdelen opvang
Graag wens ik dagen opvang

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?
Ik wil graag opvang bij:
Opmerkingen
Klik hier om een zesde kind aan dit formulier toe te voegen
Kind 6
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Medicijnen/Allergieën/Bijzonderheden
De aanvullende kind gegevens zoals naam en telefoonnummer van huisarts en noodnummers worden standaard overgenomen van het eerste kind.
Polisnummer zorgverzekering
Dagopvang 0 tot 4 jaar (vaste dagen)
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Flexibele opvang: Liggen uw werkdagen niet vast? Kies dan voor de kinderWORLD Flex-opvang. U kiest minimaal 2 hele dagen per week of minimaal 4 dagdelen per week. U geeft dit dan minimaal 2 weken van te voren door. Flexibele opvang wordt nu geboden in de vestigingen Almere Stad West/Almere Haven/Emmeloord/Lelystad/Dronten. Als u gebruikt wilt maken van flexibele opvang, vul dat de onderstaande gegevens in.
Vestiging voor flexibele dagen:
Graag wens ik dagdelen opvang
Graag wens ik dagen opvang

Vanaf welke datum wenst u uw kind te plaatsen?
Ik wil graag opvang bij:
Opmerkingen
Heeft u meer dan zes kinderen die u wilt toevoegen aan dit formulier? Neem dan contact met ons op voor een maatwerkoplossing.
Ja, ik wil gebruik maken van de 8 weken actie! * Deze actie is geldig tot en met 31 maart 2012.


Hoe bent u aan kinderWORLD gekomen? *

Uw inschrijving wordt definitief na ontvangst van een volledig ingevuld formulier en het overmaken van het inschrijfgeld van € 20,00 per ingeschreven kind naar rekeningnummer 41.77.95.513 t.n.v. kinderWORLD te Almere. Na ontvangst van het inschrijfformulier en het inschrijfgeld wordt de plaatsing definitief en zal kinderWORLD een plaatsingscontract opstellen.

Om u in de toekomst via de digitale weg op de hoogte te kunnen houden, bieden wij u de mogelijkheid in te loggen op i onze website, zodat u altijd op de hoogte blijft van al onze acties/nieuwsbrieven/memo's. Indien u dit niet wenst, verzoeken wij u dit aan te geven doormiddel van het aanvinken van onderstaand hokje.

Ik wens geen gebruik te maken van de inlog mogelijkheden op de website van kinderWORLD.